Urząd Miasta Ustka
Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu
	
SOKS-18a

Ustka...........................................20......r.

OŚWIADCZENIE

Ja niżej podpisany/a ….................................................................................................................
                                                                        (imię i nazwisko)

 legitymujący się dowodem   osobistym nr ….................................................................., numer

 PESEL........................................................................, 

zamieszkały/a …...........................................................................................................................
oświadczam, że spełniam warunki lokalowe niezbędne do prowadzenia żłobka/ klubu dziecięcego *).
Powyższe oświadczenie składam świadomy/a, iż na podstawie art. 233 § 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

                                                                                                         …..........................................................
                                                                                                                  (czytelny podpis)

*) niepotrzebne skreślić