Urząd Miasta Ustka
Wydział Spraw Społecznych, Oświaty, Kultury i Sportu
	
SOKS-18

         				
Nazwa przedsiębiorcy lub Imię i Nazwisko 
                                                                                                       Ustka…………………20…..
…..................................................................
…..................................................................
Siedziba lub adres podmiotu prowadzącego
.....................................................................
….................................................................
Numer NIP ….............................................
Numer REGON …......................................
Numer PESEL …........................................
W N I O S E K

Na podstawie art. 28 ust. 1 ustawy z dnia 4 lutego 2011r. o opiece nad dziećmi w wieku do lat 3 (Dz. U. z 2013r. poz. 747)             
1. Oznaczenie osoby zamierzającej prowadzić żłobek lub klub dziecięcy*)
…...................................................................................................................................................					(imię i nazwisko, nazwa)
…...................................................................................................................................................				        (adres; siedziba; NIP; REGON)
2. Określenie formy opieki nad dziećmi w wieku do lat 3
…...................................................................................................................................................
3. Data rozpoczęcia funkcjonowania placówki 
…...................................................................................................................................................
4. Wskazanie miejsca prowadzenia placówki 
…...................................................................................................................................................
5. Załącznik:
- kserokopia dowodu osobistego									                                                                                            
     *) niepotrzebne skreślić                                                              ………………………….                                                          
                                                                                                            (podpis zgłaszającego)