ࡱ> IKHq`z/bjbjqPqP.8:: rrr8$4F!  $2"h$f Q !  ` TrN] ,!0F!,%%J%e XF!   Urzd Miasta Ustka WydziaB Spraw SpoBecznych, O[wiaty, Kultury i Sportu  SOKS-13  Wniosek o przyznanie nagrody lub wyr|nienia Burmistrza Miasta Ustka w dziedzinie sportu dla zawodnikw nieposiadajcych licencji zawodnika, osigajcych wysokie wyniki sportowe we wspBzawodnictwie midzynarodowym lub krajowym. I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa klubu lub organizacji sportowej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... 2. Adres: Ulica & & & & & & & & & & & & & & & nr & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & . Miejscowo[ & & & & & & & & & & & . Nr telefonu & & & & & & & & & Fax & & & & & & & & & & & & & e  mail & & & & & & & & & & & & . Telefon kontaktowy & & & & & & & & & & . II. DANE OSOBOWE ZAWODNIKA Nazwisko i imi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................... 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania 4. PESEL . 5. NIP ......... 6. Nr rachunku bankowego . 7. Dyscyplina sportu/ konkurencja . III. RODZAJE NAGRD ORAZ DATY ICH OTRZYMANIA W CIGU OSTATNIEGO ROKU: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . IV. UZASADNIENIE WNIOSKU( opis osigni uzasadniajcych przyznanie nagrody lub wyr|nienia). & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ( podpis i piecztka wnioskodawcy) O[wiadczam, |e: Wyra|am zgod na przetwarzanie przez Gmin Miasto Ustka do ( | , < > @ " b HI|}żѥѡљѕёэёёёёш~zzzhv h~45 h&Wi5 hyJ5hQhThih2h~4hKi h.35h~45CJaJh&Wi5CJaJhyJ5CJaJhTh.35CJaJh.3h~45B*CJaJphhTUh_5CJaJ hTUh_5B*CJaJph0(Qkd$$IfF0#  t0644 l` ap $$Ifa$gdTU $Ifgd_*.x/ ~ > @ " ` b $a$gd.3$a$gd.3gd.3 HI|}N6Z@pr$gdyJh^hgdkh^hgd.3 h^h`gd.3gd.3gdv & F 0`0gd.3MNQRb26@Jnp"$&J"j$%&P&>)|)))))*****+^+`+|++++0,2,b,ɛɡhmO@h)hTh2UhZd hZdhZdhZdhZd5\h2h.3CJaJh2CJaJhi hmO@5 h.35h>h.35 h>5h>hyJ5h>h>5h>h.3hv8$&(Jhj&$$%&',(F((<******+ $7$8$H$a$gdZd $7$8$H$a$gdZdgdv $h^ha$gd2 $h^ha$gd.3h^hgd.3gd2browolnie podanych przeze mnie danych osobowych (zgodnie z art. 23 ust. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych  t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pzn. zm.), w tym danych wra|liwych zbieranych na potrzeby przyznawania nagrd za osignicia sportowe i zostaBem/am poinformowany/a, |e moje dane osobowe nie bd przekazywane osobom trzecim. Jednocze[nie o[wiadczam, |e zostaBem/am poinformowany/a o celu gromadzenia danych osobowych oraz o prawie dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania. Podane wy|ej informacje s kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwo[ powy|szych danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem. ZostaBem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 1 kodeksu karnego, |e za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. & & & & & & & & & & & & & & & & Data i podpis zawodnika lub przedstawiciela ustawowego ZaBczniki: Dokumenty potwierdzajce osignicia zawodnika (wyszczeglni jakie).     Urzd Miasta Ustka, 76-270  Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana WyszyDskiego 3 tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59)8152900 Certyfikat ISO 9001:2009 b,d,,,6-b-t-v-x-z---------&.(.*.,.0.2.6.8.<.>.B.L.P..p/ڿuiuV%h_P0h fB*CJaJmH phsH h_P0B*CJaJphh fB*CJaJphhRjhRUhvh.3B*phhmO@B*phh2B*phhiB*phh 9hvB*phh.3hkh)CJaJhZdCJaJh2CJaJh)CJaJh&WiCJaJhkhiCJaJhkhZdCJaJ +h,x-z-|-~----(.*...0.4.6.:.<.@.B..>/p/$a$gd fgd f $7$8$H$a$gdvgd.3 $7$8$H$a$gdZd $7$8$H$a$gdi $7$8$H$a$gd&Wip/r/t/v/x/z/gd.3p/t/v/x/z/h.3hRhh_P0h fmH sH ,1h. A!"#$% $$If!vh55#v#v:V F  t0655` p0D@D _NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy tt _Tabela - Siatka7:V08@8  fNagBwek  p#6O6  f Znak Znak2CJaJ4 @"4  f0Stopka  p#6O16  f0 Znak Znak1CJaJF@BF  f Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ@OQ@  f Znak ZnakCJOJQJ^JaJD^@bD GNormalny (Web) dw[$8 8IJKSTUVW_LMNkl OPfgHI|}N(NO/0@@= < 7 8 9 : ; < H  3 4 5 6 9 0000 000 0 00000000000000000000000000 00000000000000000000000000000000000000000000000000000%00I00%00I00%00 I00%00 I00@0@0@0@0@0I0 0|I00PVW_LMNkl PgI}(NO/0H 9 K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00K00 b,p/z/  $+p/z/ x/ 8@0(  B S  ?gj 48# % - /  $ 6 9 p}r:<|= H : E + ; * 6 y 6 9 KW  6 9  6 9 *R$ ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.*R! 50Q-$00- I"`!]wh*Gu87VP_v*-!w#)_P0_4~4z7y0:mO@-A'IGV)STUExXe f&WikU xdYxM|(JGKi2v/i4x]#l+,eRw$M1T yJZO>ZdiQRCT/.3JTU< 9 @|L{{{8 @@ @@@@@$UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial5& >[`)Tahoma"1b ''jb  !4 2QHP ?_2Urzd Miasta UstkaSOKS-DSPiotr Oh+'0  < H T `lt|Urzd Miasta UstkaSOKS-DSNormalPiotr17Microsoft Office Word@ @TJ~@rN@曑T ՜.+,0 hp|  UMU  Urzd Miasta Ustka Tytu  !"#$&'()*+,-./012345679:;<=>?ABCDEFGJRoot Entry FTLData 1Table%%WordDocument.8SummaryInformation(8DocumentSummaryInformation8@CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q