ࡱ> FHE,bjbjqq.4ee         8Xt4 .$x"pi   b{{{  {{{` t۹ 5H]x0e,"}"J" {d" : Urzd Miasta Ustka WydziaB Spraw SpoBecznych, O[wiaty, Kultury i Sportu  SOKS-12  Wniosek o przyznanie nagrody Burmistrza Miasta Ustka za osignicia w nauce I. INFORMACJA O WNIOSKODAWCY 1. Nazwa wnioskodawcy: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ....... 2. Adres: Ulica & & & & & & & & & & & & & & & nr & & & & & & & & & & & .. Kod pocztowy & & & & & & & . Miejscowo[ & & & & & & & & & & & . Nr telefonu & & & & & & & & & Fax & & & & & & & & & & & & & e  mail & & & & & & & & & & & & . Telefon kontaktowy & & & & & & & & & & . II. DANE OSOBOWE KANDYDATA Nazwisko i imi& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...................... 2. Data i miejsce urodzenia & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 3. Adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 4. PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 5. NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......... 6. Nr rachunku bankowego & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 7. Klasa & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ........................................................... 8. Nazwa szkoBy & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 9.Nazwisko i imi wychowawcy klasy& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 10. Rodzaje nagrd oraz daty otrzymania w cigu ostatniego roku: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . III. INFORMACJA O OSIGNICIACH KANDYDATA (wyszczeglni jakie) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. ( podpis i piecztka wnioskodawcy) O[wiadczam, |e: Wyra|am zgod na przetwarzanie przez Gmin Miasto Ustka dobrowolnie podanych przeze mnie danych osobowych (zgodnie z art. 23 u D H J H Z r t " $ P R   " $   | ~ :<TXZxżѮѪѦѢўѢѢѢѢљѐѐѐѐѐѐьѐhyJhv h&Wi5 hyJ5hQhThihKi h.35h&Wi5CJaJhyJ5CJaJhTh.35CJaJh.3hk5B*CJaJphhTUh_5CJaJ hTUh_5B*CJaJph7(Qkd$$IfF0#  t0644 l` ap $$Ifa$gdTU $Ifgd_F H J \ ^ r t " $ P R " $  & F 0`0gd.3$a$gd.3$a$gd.3gd.3   | ~ :<XZ8:,.gdyJh^hgdkh^hgd.3 h^h`gd.3gd.3gdv68:.BHrVr"N##&&&' ' '0(2(8(:(<((((()6)z)))))***0*F+H+J+̻hvh.3B*phhiB*phh 9hvB*phh&WiCJaJhkhiCJaJhkhZdCJaJhTUhZd hZdhZdhZdhZd5\hi h&Wi5 hyJ5 h.35hvh.3hyJ5tvxL"#\$$%%\&'2(4(6(8(:(<( $7$8$H$a$gdZdgdv $h^ha$gd.3h^hgd.3h^hgdyJgd.3st. 1 pkt 1 Ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych  t.j. Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z pzn. zm.), w tym danych wra|liwych zbieranych na potrzeby przyznawania nagrd za osignicia w nauce i zostaBem/am poinformowany/a, |e moje dane osobowe nie bd przekazywane osobom trzecim. Jednocze[nie o[wiadczam, |e zostaBem/am poinformowany/a o celu gromadzenia danych osobowych oraz o prawie dostpu do tre[ci swoich danych oraz ich poprawiania. Podane wy|ej informacje s kompletne i zgodne ze stanem faktycznym. Prawdziwo[ powy|szych danych potwierdzam wBasnorcznym podpisem. ZostaBem/am/ pouczony/a/ o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 1 kodeksu karnego, |e za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolno[ci. & & & & & & & & & & & & & . & & & & & & & & & & Data i podpis kandydata lub przedstawiciela ustawowego kandydata ZaBczniki: Dokumenty potwierdzajce udziaB w finaBach olimpiad przedmiotowych i innych konkursach o randze miejskiej, powiatowej, wojewdzkiej, krajowej lub midzynarodowej.     Urzd Miasta Ustka, 76-270  Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana WyszyDskiego 3 tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59)8152900 Certyfikat ISO 9001:2009 <((:)))*H+J+L+P+R+V+X+\+^+b+d++`,,,$a$gd fgd f$a$gdU x $7$8$H$a$gdvgd.3 $7$8$H$a$gdi $7$8$H$a$gd&Wi $7$8$H$a$gdZdJ+L+N+R+T+X+Z+^+`+d+n+r++,,,,,ܽhh_P0h fmH sH %h_P0h fB*CJaJmH phsH h_P0B*CJaJphh fB*CJaJphhJVcjhJVcUhz7h_B*ph,,,,,$a$gdU x,1h. A!"#$% $$If!vh55#v#v:V F  t0655` p^ 02 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~_HmHnHsHtHD`D _NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k , Bez listy tt _Tabela - Siatka7:V088  fNagBwek  p#::  f NagBwek ZnakCJaJ4 @"4  f0Stopka  p#616  f0 Stopka ZnakCJaJFBF  f Tekst dymkaCJOJQJ^JaJLQL  fTekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJD^bD GNormalny (Web) dw[$PK![Content_Types].xmlj0Eжr(΢Iw},-j4 wP-t#bΙ{UTU^hd}㨫)*1P' ^W0)T9<l#$yi};~@(Hu* Dנz/0ǰ $ X3aZ,D0j~3߶b~i>3\`?/[G\!-Rk.sԻ..a濭?PK!֧6 _rels/.relsj0 }Q%v/C/}(h"O = C?hv=Ʌ%[xp{۵_Pѣ<1H0ORBdJE4b$q_6LR7`0̞O,En7Lib/SeеPK!kytheme/theme/themeManager.xml M @}w7c(EbˮCAǠҟ7՛K Y, e.|,H,lxɴIsQ}#Ր ֵ+!,^$j=GW)E+& 8PK!RY7mtheme/theme/theme1.xmlYMoE#F{oc'vGuرHF[x=ޝzvg53NjHH8PTj%.H 3kT\}yg CDHfP\ IC>i n$N4)߻UL>JeKK2e,/nEހbFZ͹ #ζKk_9 adZĈꔔK=.xMfdC6Nb-켱K\X" T30P's~Stу>G%M.O"Mry8E?ԥL#SCߜbGӣE|Eʀ'<{(Z"y'N<.Ev,I A6Nv&t"-=1c8U8")QHcBJK] .H0-uIlm2-fjqVf9P('suXmd)̪eY(G]Y䀰zoP nI xy "=kk|l1Q~6M%7_ǬZQ yٿ jmZx^(Q\gQ>BANT~jCoEA3d]dm2iVֵ褽Vl<s,>gÙ/ΫŋtvavDWCd(, ~{-0%M2&a: _PK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 +_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!RY7mtheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] N 4 J+,  <(,, 8@0(  B S  ?LOuycem o   0 : L O _#)AK^)9<LboXY{}.4}. 8 z L O KWS`a # 0 L O  L O *R$ ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.*R c 50Q-$00- I"`!]wh*Gu32VP_\:v*-!w#_P0_4z7y0:-A'IGV)STUExXJVce f&WikU xdYxM|GKiv/i4x]#l+,ew$M1T yJZOZdiQRCT/.3 @dN XX X XXXXX"UnknownG* Times New Roman5Symbol3. * Arial5.*aTahomaACambria Math"qb '*gjb  !24  3QHX ?_2!xxUrzd Miasta UstkaSOKS-DS EWieczorek Oh+'0   @ L X dpxUrzd Miasta UstkaSOKS-DSNormal EWieczorek16Microsoft Office Word@"@TJ~@rN@,۹ ՜.+,0 hp|  UMU  Urzd Miasta Ustka Tytu  !"$%&'()*+,-./012346789:;<>?@ABCDGRoot Entry F ۹IData 1Table#"WordDocument.4SummaryInformation(5DocumentSummaryInformation8=CompObj  F0Dokument programu Microsoft Office Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q