ࡱ> BDAq`&bjbjqPqP..::4444444Hppp8,H$hfE444b44`44 fxp_{4x0,b *b 8b 4AXHHHD HHHHHH444444  Urzd Miasta Ustka WydziaB Spraw SpoBecznych, O[wiaty, Kultury i Sportu  SOKS-9  WNIOSEK o przyznanie pomocy materialnej dla ucznia dziennej szkoBy [redniej w formie stypendium Burmistrza Miasta Ustka za wyniki w nauce. 1. Imi i nazwisko & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 2. Drugie imi & & & & & & & & & & & & & & & 3. Data urodzenia& & & & & & & & & .. 4. Imiona rodzicw & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. 5. Numer PESEL & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 6. Adres zamieszkania & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . 7. Tel. & & & & & & & & & & & & & & ..e-mail& & & & & & & & & & & & & & & & & ... 8. Adres wBa[ciwego urzdu skarbowego ...................................................................................................................................................... 9. Nazwa banku, peBny numer konta osobistego. & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & ................................................................ 10. Uzasadnienie wniosku: 1) Zrednia ocen uzyskanych w okresie roku szkolnego poprzedzajcego zBo|enie wniosku& & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & ..........................& & & & & & .. 2) Inne informacje uzasadniajce potrzeb przyznania stypendium: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 68H     t v x z | J L  $  Bvhafxh?/h\h}thU` h5\h>-h5\ h>-hh h}thhU`5B*CJaJphhTUh_5CJaJhe5B*CJaJph hTUh_5B*CJaJph8(Nkd$$IfF0#  t0644 l` ap $$Ifa$gdTU $Ifgd_%& 4 6   x z J L   * $7$8$H$a$gd 7$8$H$gd(*,zHJRT04~R T V """###$P$l$$$$$筢~hvm5B*\phhTP6B*CJ]aJphhvTehTPCJ\h?hCJaJhU`CJaJh}thCJaJ h5 hHhh&_h5\hU`U h>-h}th}thh>-h5\ h>-hhafx.*,HJ24jl  T V "$a$gd 7$8$H$gd& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & O[wiadczam, |e powy|szy wniosek wypeBniBem(am) zgodnie z prawd i |e [wiadomy(a) jestem odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 247 1 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie nieprawdy. Jednocze[nie o[wiadczam, |e w przypadku zmiany ww. danych zobowizuj si powiadomi niezwBocznie tutejszy urzd. & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & (podpis wnioskodawcy) ZaBcznik: Za[wiadczenie ze szkoBy o uzyskanej [redniej ocen z roku szkolnego poprzedzajcego zBo|enie wniosku.     Urzd Miasta Ustka, 76-270  Ustka, ul. Ks. Kard. Stefana WyszyDskiego 3 tel. (59) 8154300, wew. 329, 370, fax. (59)8152900 Certyfikat ISO 9001:2009 """####$$$$%%%%%%%gd f $7$8$H$a$gdvm $7$8$H$a$gd\! $7$8$H$a$gdTP ^`gdvTegd$a$gd $7$8$H$a$gd 7$8$H$gd $^a$gd$%%%%%%%%%%%%%%%%%%B&&&&&&&&&&ŹŦh_P0h fmH sH %h_P0h fB*CJaJmH phsH h_P0B*CJaJphh fB*CJaJphhh fhU83jhU83Uh\!5B*\phhvm6B*CJ]aJph%%%%%%%%%B&&&&&&&&&&&& $7$8$H$a$gdvm$a$gd fgd f,1h. A!"#$% $$If!vh55#v#v:V F  t0655` p0D@D _NormalnyCJ_HaJmHsHtHJA@J Domy[lna czcionka akapituPi@P  Standardowy4 l4a ,k, Bez listy tt _Tabela - Siatka7:V08@8  fNagBwek  p#6O6  f Znak Znak2CJaJ4 @"4  f0Stopka  p#6O16  f0 Znak Znak1CJaJF@BF  f Tekst dymkaCJOJQJ^JaJ@OQ@  f Znak ZnakCJOJQJ^JaJ8U@a8 Hp HiperBcze >*B*phhR@rh TPTekst podstawowy wcity 2$^`a$CJw .JKLSTUVWX`aVW%&LjkW}~@Agh*+ijkYZ[\! U n o p q r s t u x 0000 000 0 00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000@0I00@0I00@0I00@0I00@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0@0I00h+kYZ[x K00K00 @ 0r(rK00K00K000 $& *"%& & 8@0(  B S  ? VX4 7 U _ u x " Xg u x LaWW|~?Afgh+H U u x u x `m'i ^`hH. ^`hH. pp^p`hH. @ @ ^@ `hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. ^`hH. PP^P`hH.`m'D 50Q:N$00NTG5(U"vV10@gH]_` KqbVG \!D,?-_P0U83v85`;-ATU_VU`Fb/cHevTe f9'h!jvmrtiuafx}t\v*.cxJeATP,HpseKTUVx e@gg|gg@w @@ @ @@UnknownG:Ax Times New Roman5Symbol3& :Cx Arial5& >[`)Tahoma"1("t# 5@@!42QHP ?_2Urzd Miasta UstkaSOKS-DSPiotr Oh+'0  < H T `lt|Urzd Miasta UstkaSOKS-DSNormalPiotr10Microsoft Office Word@~mg@ @ :0@Hx@՜.+,0 hp|  UMU Urzd Miasta Ustka Tytu !"#$%&'()*+,-./02345678:;<=>?@CRoot Entry FMxEData 1Table r WordDocument..SummaryInformation(1DocumentSummaryInformation89CompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q